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旬阳县第十八届人民代表大会第四次会议
关于规范医疗慢病个人账户资金使用的建议

题 目: 关于规范医疗慢病个人账户资金使用的建议
发布日期: 2019-05-14 类 别: 人大建议案
所属代表团: 甘溪代表团 领协代表: 武善娟

1、慢性病审批慢,审批年度1—4月慢性病不住不能到账,年终12月底截止不规范。用不完的不能结转到下年度,不科学,不符合实际需要。

2、个人门诊账户有余额,慢性病补助不能使用,违背政策规定。职工门诊账户余额是职工每月扣的累积数额,我们县上对医保扣除额未实施补贴,纯属职工个人的钱,故不能影响慢性病补助的使用。使用慢性病补助的同时需要支付差额部分的现金或门诊费用。但我们的余额设置中是要职工门诊费用有余额,慢性病补助就不能用,不符合政策规定,有损职工利益。

回复结果:

签 发 人: 签发日期: 2019-10-22

一、您关注的慢性病审批慢,用不完的不能结转到下年度,不科学,不符合实际需要的问题。职工慢性病制度,是职工基本医疗保险组成部分,通过一定程序申报审批,使用职工医保统筹基金给予支付,不属于个人账户资金。我县职工基本医疗保险实行市级统筹,执行市上统一的缴费、待遇政策与网络信息化管理及经办信息系统。根据《安康市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》,其中第三条门诊特殊慢性病申报认定中规定:患有门诊特殊慢性病的职工,由本人提出申请,由职工所在单位医保经办人员每年 4 月份集中报市社会保险经办中心,每年5 月组织医学专家进行认定。第四条门诊特殊慢性病患者的医疗保险待遇中规定:经认定的门诊特殊慢性病患者在当年个人账户支付完毕后,对用药范围内发生的费用医疗保险基金可按 60%比例报销,年度内最高报销限额为 1000 元。按照上述政策规定,我县慢病申报工作,时间上安排在每年的 3 月份,由患者本人将慢病申报相关资料提交到单位,单位在 4 月 10 日前将资料汇总后统一报送县社保中心。县医保经办中心在资料受理后,及时组织医疗专家进行评审认定,并于 4 月底前将符合慢病条件人员录入医保系统,确保患者能及时享受慢病待遇。您所提到的慢病用不完的不能结转到下年度,不科学,不符合实际需要的问题,目前按照上述政策“年度内最高报销限额为 1000 元”之规定,的确是不能结转到下年度。对此,我们将积极将您的意见向上级反映,争取市上以后在政策调整中予以考虑。

二、关于您所关注的个人门诊账户有余额,慢性病补助不能使用的问题,根据《安康市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法》中的第四条:“经认定的门诊特殊慢性病患者在当年个人账户支付完毕后,对用药范围内发生费用医疗保险基金可按 60%比例报销”之规定,已经明确了在个人账户支付完毕之后才能享受慢病报销政策。医保政策这样规定,实质是统筹个人账户、慢性病的管理,确保医保基金实现保基本、保大病的要求。职工除了个人账户资金和慢性病政策外,还有特检特治门诊报销、大病门诊补助、谈判用药门诊报销等政策,多渠道解决职工门诊报销问题。

三、关于职工个人门诊账户的筹集补贴问题,根据《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》中第三条缴费标准和办法中规定,基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工工资总额的 6%缴纳,职工个人按本人工资收入的 2%缴纳;第四条统筹基金和个人账户的建立及管理之规定:基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部注入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费 70%用于建立统筹基金,30%按职工不同年龄段确定不同比例、以本人缴费基数(退休人员以基本养老金)计算划入个人账户。具体比例为:35 岁以下的按 0.8%计入;36—45 岁按 1%计入;46 岁至退休按 1.4 计入;退休人员以其基本养老金为基数按 4%计入。以上政策明确规定了个人账户建立的资金组成结构,我县并严格遵照政策落实了职工个人账户待遇,不存在个人账户未实施补贴的问题。

感谢您对医保工作的关注和支持!