各镇人民政府，县政府有关工作部门、直属机构：

《旬阳县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

通博游戏 办公室   

2019年6月24日   

旬阳县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为推进我县城乡居民基本医疗保险制度改革，建立城乡一体化的医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)、《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》(陕医保发〔2019〕7号)和《安康市人民政府办公室关于印发安康市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(安政办函〔2019〕106号)要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

认真落实中央和省、市深化改革的决策部署，按照“统筹规划、协调发展、稳步推进、逐步完善”的要求和“市级统筹、分级负责、风险共担、单独核算、统一管理”原则，整合我县城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，从2020年1月1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。

二、工作任务

(一)统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保(合)人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险。2019年6月底前统一覆盖人群，确保我县参保率稳定在95%以上，完善参保缴费方式，促进应保尽保，不得重复参保。

牵头单位：县医保局、县税务局

责任单位：各镇人民政府

(二)统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。我县城乡居民执行统一的基本医保个人缴费标准和财政补助标准。对在册贫困户、低保户、重点优抚对象等参加城乡居民医保的个人缴费部分，由相关部门按政策予以补助。县财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。城乡居民医保实行年缴费制度，集中缴费原则上安排在每年的9月至12月。

牵头单位：各镇人民政府

责任单位：县医保局、县财政局、县税务局

(三)统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准，制定统一的城乡居民保障待遇政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障。积极做好政策过渡与衔接，建立筹资与保障待遇动态调整机制。

牵头单位：县医保局、县财政局

责任单位：各镇人民政府

(四)统一医保目录。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，按照中、省医保目录管理有关规定，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

牵头单位：县医保局、县卫健局、县市场监管局

责任单位：各镇人民政府

(五)统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构(含村卫生室)管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出管理机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点协议管理政策。县医保局负责定点机构的准入、退出和监管。

牵头单位：县医保局、县卫健局、县市场监管局

责任单位：各镇人民政府

(六)统一基金管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。设立医保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

加强对医保基金使用情况的审计和监督，建立基金内部审计和监督制度，建立事前、事中、事后监督机制，实行基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，同时，加强社会监督。

牵头单位：县财政局、县审计局、县医保局

责任单位：各镇人民政府

三、时限要求

(一)建立统一的城乡居民医保制度。要按照“思想不乱、工作不断、干劲不减”的要求，加快推进我县城乡居民医保制度建设。按照市上出台的城乡居民基本医疗保险统筹办法和大病保险实施办法，制定我县相应办法。

(二)建立统一的城乡居民医保基金管理制度。7月底前完成对原新农合和城镇居民医保基金的审计，对发现的问题进行全面整改。8月底前，根据市城乡居民医保基金管理办法制定出台《旬阳县城乡居民医疗保险基金管理办法》。

(三)建立统一的城乡居民医保信息化系统和经办流程。按照“先归拢，再规范”的原则，建立统一的医保信息化系统和经办流程。根据市上规定，8月底前制定出台《旬阳县城乡居民医保经办规程》;9月底前在现有城镇居民医保和新农合信息系统的基础上，择优选择，升级改造，建立统一的城乡居民医保信息系统。

四、工作要求

(一)做好整合城乡居民医保政策调研工作。一是参保缴费政策。目前，新农合和城镇居民除参保个人缴费部分相同外，存在很多缴费政策方面的差异，如：集中缴费时间、新生儿参保及参保等待期。要根据实际情况，做好缴费政策调研。二是待遇保障政策。做好住院报销比例及起付线、门诊特殊慢性病申报、审批及补助标准、个人账户标准、封顶线、单病种种类及补助标准、大病保险个人缴费及补助标准等方面的政策调研。三是政策制度。进一步完善基金管理办法，推进医保支付制度改革，规范外伤调查，规范诊疗目录，严格转诊和异地备案制度，实行“两定”机构协议管理，强化医院分担制。以上调研工作，为整合城乡居民医保市级统筹提供政策依据。

(二)做好整合医保基金准备工作。一是尽快完成对新农合和城镇居民医保基金的审计，摸清我县医保基金使用情况，对存在的问题进行整改，进一步规范基金运行。二是根据审计结果，协调相关单位制定化解基金赤字方案，多方筹资，化解基金亏空，并做好落实，确保基金持续运行。三是按照我县医保基金运行状况，实行总额预付，制定出台医保基金总额预付方案和总额预付考核办法。四是按照机构改革要求，做好医保基金账户的注销、变更、设立工作，保障医保基金安全正常运行。五是根据基金运行情况，建立月、季、年基金运行分析和预警制度，掌握基金运行及异常情况，对异常情况进行重点分析，找出原因，确保基金安全合理支出。六是贯彻落实医保支付制度改革，出台我县城乡居民医疗保险基金管理办法，建立医保基金内控制度，强化基金监管。

(三)做好整合信息系统运行分析和检测工作。一是对现有的新农合信息系统和居民医保信息系统进行分析、评估、检测，并备份原有数据。二是对新农合“一卡通”、社保卡、医保卡的数据信息进行摸底登记，实现医保信息系统信息互通，为统一城乡居民医保信息化做好数据信息前提工作。三是做好实施全民“电子社保卡”的前期准备工作。

(四)做好整合医保基金征缴工作。税务部门要制定基金征缴实施办法，及时与医保部门做好对账工作。强化各镇人民政府基金征缴的主体责任。加大基金征收政策宣传，充分调动广大居民参保的积极性，积极开展探索多种复合性基金征缴模式，建立医保基金征收信息台账，确保医保信息系统与税务系统顺利对接，并开展对账工作。基金征收结束后，要及时开展基金征收清缴工作，做到人、账相符。同时，将基金征缴工作纳入县对镇、部门的年终考核，强化责任落实，确保完成整县参保率不低于95%的考核目标任务。

五、保障措施

(一)加强组织领导。县政府成立由分管领导任组长，医疗保障、人社、卫生健康、财政、民政、税务、审计等相关部门负责同志为成员的工作专班(详见附件)，及时研究整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。各镇人民政府按县上要求做好整合具体业务落实工作。

(二)明确时间节点。2019年为城乡居民基本医保制度过渡期，过渡期内各项原有政策、措施、任务维持原制度规定不变。2019年底前完成我县城乡居民医保制度建设和信息化建设，建立统一完善、科学合理、运行规范的制度体系。2020年1月1日起，城乡居民医保制度要按照“一个制度、一个系统、一个经办”“一站式服务”的要求实施运行，方便人民群众。

(三)严肃工作纪律。整合期间，各部门要严格落实中省各项规定，切实增强政治意识、纪律意识、规矩意识。不得擅自调整政策待遇，严禁突击调整人员，私分和转移资产及违规支付基金，严防基金及国有资产流失。要继续坚持原有的工作程序和方法，做到整合期间人心不散、队伍不乱、力度不减，确保城乡居民医保业务正常运转，确保服务质量和基金安全，确保群众权益落实到位。

(四)强化舆论宣传。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

附件：旬阳县整合城乡居民基本医疗保险制度工作专班

旬阳县整合城乡居民基本医疗保险制度工作专班

一、工作专班组成人员及主要职责

组 长：王 燊 县政府副县长

副组长：张祥政 县政府信息中心主任

刘演兵 县医疗保障局局长

成 员：宁国礼 县审计局总审计师

陈和意 县财政局公共资产经办中心主任

路前军 县人力资源和社会保障局副局长

张义梁 县卫生健康局副局长

刘 娟 县民政局副局长

杨康平 县税务局副局长

王道友 县人行行长

主要职责：围绕城乡居民基本医疗保险制度整合，组织制定制度整合实施规划、方案及配套措施文件;承担基金归集、信息系统升级、人员培训等相关工作;对制度整合过程中的重点难点问题，提出解决方案，提交县政府研究解决;负责制度整合工作实施督导及宣传工作。为确保加快制度整合、按期实施运行，工作专班下设综合协调、政策制定、基金归集、系统升级四个专项小组。

(一)综合协调组

组 长：刘演兵 县医疗保障局局长

责任部门：县医保局

主要职责：综合协调专班日常工作，筹备各类会议，对各部门工作情况进行督查督办，对制度整合过程中的重点难点问题，提出解决方案，提交县政府研究解决。

(二)政策制定组

组 长：刘演兵 县医疗保障局局长

副 组 长：陈和意 县财政局公共资产经办中心主任

责任部门：县医保局

配合部门：县财政局、县人社局、县卫健局、县税务局、县人行

主要责任：开展制度整合调研，组织起草制度整合实施规划、方案及配套措施文件。

(三)基金归集组

组 长：陈和意 县财政局公共资产经办中心主任

责任部门：县财政局

配合单位：县人社局、县卫健局、县审计局、县医保局、县人行

主要职责：做好全县城乡居民基本医疗保险基金拨付、财政补助和医保基金统一归集市级管理工作，制定基金管理办法。

(四)系统升级组

组 长：刘演兵 县医疗保障局局长

责任部门：县医保局

配合部门：县民政局、县人社局、县卫健局、县税务局、县人行

主要职责：开展信息系统整合调研，择优选择信息系统升级改造。建立统一的城乡居民信息系统与定点机构信息系统、大病保险信息系统、医疗救助信息系统、贫困人口补充医疗信息系统，实行“一站式服务”。

二、有关要求

一是强化组织领导。县医疗保障局牵头负责全县城乡居民基本医疗保险制度整合工作。医保、人社、卫健、财政、民政、税务、审计、人行等部门要加强协作，加快推进各项政策措施落地见效。

二是细化工作责任。各专项小组要明确专人参与责任落实工作，责任部门要将工作任务细化分解、明确到人，要倒排工期、计划到周，定期将工作完成情况报综合组汇总，重大问题随时报告。

三是加强协调配合。县医疗保障局要建立部门联动机制，积极协调推动，定期召开碰头会，听取整合工作进展情况，及时研究解决工作中出现的新情况、新问题，形成工作合力，确保整合工作平稳有序快速推动。