文号：旬政办发〔2008〕35号

通博游戏 办公室
关于印发《旬阳县新型农村合作医疗门诊统筹
实施管理办法（试行）》的通知

各乡镇人民政府、县政府各工作部门、直属机构：
现将《旬阳县新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。在实施中遇到突出矛盾和问题，请及时反馈县新型农村合作医疗管理办公室。

            二〇〇八年六月三日

旬阳县新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法( 试行)

第一章 总则

第一条 为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民受益面，加强门诊统筹管理，切实做好门诊统筹试点工作，根据陕西省卫生厅关于《全省新农合运行方案调整的几点意见》、《全省新农合门诊统筹指导意见》等有关规定，结合本县实际，特制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用，按照一定标准补偿的门诊费用补偿制度。
第三条 实施门诊统筹坚持以下原则：
（一）实行县筹县管、乡镇实施、就诊直补的管理体制；
（二）门诊统筹基金实行独立核算、专户管理、总额预算、定额包干、结余滚存使用的管理办法；
（三）实行单人设标、整户封顶、取整结算的报销办法；
（四）基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；
（五）实行门诊统筹定点医疗机构制度，定点医疗机构推行准入、退出机制。

第二章 组织机构

第四条 乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办），在乡镇新型农村合作医疗领导小组和县合管办的领导下，负责本办法的实施。
第五条 乡镇合管办设专职管理员1—2名，做到专职专用，切实做好门诊统筹各项工作。
第六条 乡镇合管办在门诊统筹工作中主要职责：
1、贯彻落实有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、公示，实施合作医疗制度及其有关规定和措施；
2、按照《新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法》的规定对定点医疗机构的服务行为和参合农民的就医行为实施监督和管理；
3、负责参合农民参合信息资料管理，建立门诊统筹补偿台帐，负责补偿信息公示和日常业务的办理工作；
4、负责监督本乡镇门诊统筹基金的使用情况，做好公开公示工作；
5、负责相应的配套服务及信息统计和反馈；
6、完成县合管办交办的其他工作任务。

第三章 定点医疗机构的确定和管理

第七条 按照医疗机构资质合法、从业人员资质合法、技术服务资质准入合法、医疗机构管理及工作管理规范的“三合法”“两规范”的原则选择门诊统筹定点医疗机构。县合管办负责定点资格的审批和管理，县、乡合管办负责日常监管工作。定点医疗机构确定的范围为乡、村医疗机构。鼓励定点医疗机构运用现代化计算机管理技术为参合农民服务，并将此项内容作为定点医疗机构准入的优先条件。
第八条 县合管办制定门诊统筹定点医疗机构管理实施办法，资格审批从严要求，遵循“成熟一个、发展一个”的原则，严格准入条件实施动态管理，加强对门诊统筹定点单位的培训、监督和管理。
第九条 参合农民凭合作医疗证、户口簿、交款票据在本乡镇范围内自主选择门诊定点医疗机构就诊。各定点单位不得推诿、拒绝。

第四章 基金管理

第十条 门诊统筹基金占当年新农合基金总量的20％，实行专款专用，独立核算。
第十一条 门诊统筹基金实行总额预算，定额包干。按照本乡镇辖区内当年参合人数×人均筹资总额的20％，预算该乡镇的门诊统筹基金总量。
第十二条 以乡镇为单位当年门诊统筹基金预算总额实行包干使用，超支不补，结余滚存使用；门诊统筹基金家庭成员内互用，以户为单位封顶，户内年终无结余。
第十三条 县合管办根据乡镇门诊统筹基金预算总额提出拨付计划，由县财政局按规定程序予以拨付，逐步实行按季度预拨制。依据前季度的审核结果，作为下季度拨付款计划依据。
第十四条 乡镇合管办建立门诊统筹基金使用管理台帐，各定点医疗机构建立门诊统筹基金拨付使用明细帐。

第五章 报销范围、标准和办法

第十五条 参加合作医疗的农民因病在定点医疗机构门诊就医,按《新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法》规定获得门诊医疗补偿。
（一）补偿范围：限于合作医疗诊疗项目范围内适合门诊治疗的项目及药品目录内药品。
（二）补偿标准：
（1）参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的补偿范围内的医药费实行按比例报销、取整结算、就诊直补。村级卫生室按35％比例补偿，乡镇卫生院按30％比例补偿，（使用纯中药〈煎剂〉的门诊医药费在上述标准上报销比例提高10个百分点）。采取四舍五入法实行取整结算，门诊报销结算费用金额单位为元 。
（2）封顶线：2008年门诊统筹按照每人每年18元核算，以整户参合人数乘人均18元作为户门诊统筹封顶线。以后单人标准和整户封顶线随基金总量变化做相应调整。
（3）2008年6月1日后出生的新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿。
（三）补偿办法
1、参合患者在门诊就医发生的医疗费实行就诊直补，患者只交自付部分。
2、定点医疗机构必须坚持“先验证，后补偿”的原则，认真核对参合患者证件，使用专用处方，专用处方或发票上必须注明合疗证号，填写门诊病历,并将补偿情况在合疗证上登记，患者在报销资料上签字盖章，经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》和汇总表报审。
3、对于在县境外务工、经商、上学的参合农民，本年度内家庭成员未享受完门诊补偿的，年终凭当年有效就医凭证（门诊病历、处方或用药清单、发票）回本乡镇卫生院办理补偿手续。
4、各定点医疗机构每月月底前将《合作医疗门诊补偿登记表》、《合作医疗门诊补偿汇总表》、处方的第二联或用药清单及发票送乡镇合管办审核。乡镇合管办审签后将参合农民门诊统筹补偿情况及时在参合台帐上记录，处方或用药清单及发票按登记表顺序装订成册，按月整理归档备查。将《合作医疗门诊补偿登记表》、《合作医疗门诊补偿汇总表》 报县合管办复审。同时乡镇卫生院负责从网络上报相关情况。
第十六条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
1、参合农民在本乡镇以外及非门诊定点医疗机构所发生的门诊医疗费用（在外务工、经商、上学等人员除外）；
2、《新型农村合作医疗用药目录》及《新型农村合作医疗诊疗服务项目》之外的医药费用；
3、与疾病无关的检查费、药品费用；
4、经调查属违规违纪行为的医疗费用；
5、《旬阳县新型农村合作医疗实施管理办法（试行）》第十八条及相关调整补充文件规定不予报销的范围。

第六章 监督管理

第十七条 门诊统筹定点医疗机构须将新农合门诊统筹补偿项目及标准、基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保补偿的公开、公平、公正。
第十八条 县、乡合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，乡镇卫生院平均处方金额控制在30元，村卫生室平均处方金额控制在15元以内。
第十九条 门诊统筹定点医疗机构必须按照新型农村合作医疗药品目录规定范围用药，不得使用超目录药品和自费用品。复诊率不超过20％，村转乡转诊率不超过20％。
第二十条 建立举报投诉制度。县、乡合管办对外公布投诉电话，各定点医疗机构应设立举报箱， 对投诉举报事项要及时予以调查、处理和回复。
第二十一条 对不严格执行政策规定，服务质量低下、群众强烈不满意、考核不合格的定点医疗机构，县合管办要按程序及时取消其定点医疗服务机构资格，造成经济损失的，要追回损失，并给予相应处罚。
第二十二条 各定点医疗机构在接诊参合患者时必须从严审核参合患者身份，做到登记表、合疗证、处方、门诊发票、门诊病历五相符。对于经办人员不认真填写合疗证、登记表等相关资料的县、乡合管办不予审核， 对于已审批的金额从下次拨款中扣除；乡镇合管办应做好门诊统筹家庭台账登记工作，避免因未及时下帐导致重复报销，对超出家庭封顶线补助的费用县合管办不予补助，造成的经济损失由各乡镇自行承担；对业务经办人员或医务人员滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假合伙套取合疗基金的，按照有关纪律规定严肃查处，并追究单位领导的责任。构成犯罪的要移交司法机关追究法律责任。
第二十三条 对参合农民不遵守规定，转借或被转借他人证件弄虚作假套取合疗基金的，一经查实，除追回损失基金外，要在全县公开通报，同时取消该户本年度医疗费用补偿资格，情节严重的，要依照有关法律法规严肃处理。
第二十四条 家庭帐户仍有结余的参合农民在就诊时可按原政策规定使用，定点医疗机构在补偿工作中应先按门诊统筹相关规定予以补偿，后用该次补偿的复印件作为家庭帐户的补偿依据。

第七章 附则

第二十五条 本办法由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
第二十六条 本办法自发布之日起执行。