安社保发〔2014〕89号

各参保单位、各定点医疗机构、定点零售药店：
　　为进一步加强对社会保险经办机构、参保单位、参保职工个人和定点医疗机构、定点零售药店的监督管理，充分发挥社会监督作用，维护参保人员合法权益，防止基本医疗保险基金被浪费和流失，特制定《基本医疗保险举报奖励实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

安康市社会保险经办中心
2014年8月1日    

安康市社会保险经办中心
基本医疗保险举报奖励实施办法

根据《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《安康市医疗保险举报奖励办法》（安劳社发〔2005〕32号）的规定，为进一步加强对社会保险经办机构、参保单位、参保职工个人和定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）的监督管理，充分发挥社会监督作用，维护参保人员的合法权益，防止基本医疗保险基金被浪费和流失，特制定《基本医疗保险举报奖励实施办法》。
　　一、举报对象
任何单位或个人均有权对社会保险经办机构工作人员、市本级所有参保单位、定点医疗机构和定点零售药店侵害参保人员利益和侵占基本医疗保险基金的违规行为及参保人员违规行为进行举报或投诉。
　　二、举报范围
　　（一）对社会保险经办机构工作人员的举报
　　1、在工作中徇私舞弊、损公肥私的；
　　2、利用职权或工作之便索贿受贿、谋取私利的；
　　3、工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
　　4、无故拖欠参保职工医疗保险费用的；
　　5、其它违反医疗保险有关政策规定的。
　　（二）对参保单位违规行为的举报
　　1、不能准确如实申报单位职工人数和参保职工缴费基数、提供虚假工资报表情况的；
　　2、有冒名顶替享受基本医疗保险或将在职职工列入退休人员情况的；
　　3、在费用报销时有弄虚作假、虚报冒领的；
　　4、其它违反医疗保险有关政策规定的。
　　（三）对参保人员违规行为的举报
　　1、串通医疗机构制造虚假单据、处方、病情证明材料等，申报特殊慢性病门诊医疗补助或报销住院费用的；
　　2、将本人的《基本医疗保险证》转借他人住院使用，冒名骗报住院医疗费的；
　　3、隐瞒事实真相，将交通事故、工伤及后续治疗等应由第三方支付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
　　4、以本人名义为他人开药、做各项检查的；
　　5、向定点医疗机构、定点零售药店提出不合理要求，采取其他不正当做法侵占、骗取医疗保险基金的；
　　6、参保人员死亡后不及时申报注销，继续享受个人账户待遇的；
　　7、其它违反医疗保险有关政策规定的。
　　（四）对定点医疗机构违规行为的举报
　　1、有冒名顶替住院、挂床住院或分解住院的；
　　2、没能按照规定进行因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的；
　　3、将病种目录外的参保住院患者医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；
　　4、弄虚作假、编造住院病历、加大处方、骗取或侵占基本医疗保险基金的；
　　5、将不属于基本医疗保险支付范围的药品、检查治疗项目串换，纳入基本医疗保险报销范围支付的；
　　6、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务和药品，没有征得参保人员或其家属同意，并签定书面协议的；
　　7、将交通肇事、工伤及后续治疗等应由第三方支付的费用纳入医疗保险基金支付的；
　　8、其它违反医疗保险有关政策规定的。
　　（五）对定点零售药店违规行为的举报范围
　　1、用个人医保卡结算购买或套换生活用品及其它非医药用品费用的；
　　2、替未取得定点资格的零售药店进行划卡结算的；
　　3、为参保职工开具与购药费用不相符的发票；
　　4、参保职工与定点零售药店合伙套取医保基金的；
　　5、其它违反医疗保险有关政策规定的。
　　三、举报方式
　　举报人可以通过以下方式进行举报：
　　1、 来访陈述（填写基本医疗保险违规行为举报受理登记表）；
　　2、书信投诉（地址：安康市社会保险经办中心（大桥路80号）稽核科）；
　　3、电子邮件投诉（邮箱地址：akybzxjhk@163.c0m）；
　　4、电话投诉（0915-3259909）；
　　5、其它方式投诉。
　　举报事实应当清楚，须明确举报对象，提供相关证据及线索，明确发生时间、地点及相关人，并实行实名举报。匿名举报者原则上不予受理。
　　四、违规行为的处理
　　1、对各类举报投诉案件由经办人及时进行整理，按要求填写登记表，并报科室负责人和分管领导签注意见后，根据《安康市社会保险稽核实施办法》进入稽核程序。
　　2、对举报问题一经查实，按照相关规定进行追赔不合理支出费用外，再加收不合理费用1-3倍的赔偿金。赔偿金中可按规定提取一定比例用于支付举报奖励（一次奖励最高不超过2000元）。
　　3、奖金的提取，由科室研究提出具体意见报送分管领导审定后，提请主任会议最后确定奖励数额。
　　五、奖励兑现
　　（一）同一违规行为被多个举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。对两个或两个以上举报人联名举报同一违规行为的，按一案进行奖励，由第一署名或者其委托的其他署名者领取奖金。
　　（二）奖励的兑现方式可采取当面兑付或银行转账两种方式。
　　1、举报人携带有效身份证明到社会保险经办机构办理领取奖励的有关手续。
　　2、奖励对象应自接到通知后起30日内到市社保经办中心办理领取奖金手续，逾期未领者，视为自动放弃。
　　六、严格为举报人保密，切实保障举报人的合法权益
　　（一）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须严格保密，举报材料必须专人保管；
　　（二）严禁将举报材料出示给被举报单位或被举报人，严禁将举报材料转给被举报单位或被举报人；
　　（三）不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；
　　（四）核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份；
　　（五）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露、暗示或公开举报人的身份。
　　受理部门以及其工作人员违反本通知规定，造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的，按有关规定严肃处理。
　　七、安康市社会保险经办中心稽核科为举报受理单位，具体承办举报投诉案件的处理和奖励的兑现工作。并设专人管理社会保险违规举报奖励相关资料，及时做好相关资料的归档工作，对举报人和举报材料要严格保密，未经批准，无关人员不得查看相关资料。
　　八、本办法由安康市社会保险经办中心负责解释。
　　九、本办法从发文之日起试行，试行中如遇其它相关法律法规及规定不符的，以法律法规及规定为准。